辦理情況查詢
昵稱:
梁同學
留言日期:
2020-01-06
主題:
茂名市醫保政策咨詢
內容:
您好,關于茂名市醫保政策有以下幾個問題咨詢: 1.茂名市醫療保險參保職工是否自動繳納職工補充醫療保險?補充醫療保險和職工基本醫療保險一樣,屬于強制參保的嗎? 2.茂名市社保目錄中乙類藥、乙類診療項目和乙類器材的報銷比例分別是多少?個人先行自付比例分別是多少? 3.住院待遇中的起付標準是單次的還是可以年度累計? 4.職工補充醫保報銷的個人自付費用年度累計超過1萬元以上部分,此部分是否含住院起付線? 5.職工補充醫保報銷的個人自付費用是否既包含門診自付又含住院自付? 以上問題,煩請答疑。謝謝~
查詢結果
受理時間:
2020-01-06
答復時間:
2020-01-09
答復單位:
茂名市人民政府辦公室
答復內容:

尊敬的網友:

  近日,您在茂名市人民政府網站提交了“茂名市醫保政策咨詢”問題。我辦要求茂名市醫療保障局及時回復。茂名市醫療保障局進行認真研究并提出回復意見(附后)。感謝您對我市工作的關心和支持。

  專此回復。

  茂名市人民政府辦公室

  2020年1月9日

  關于“茂名市醫保政策咨詢”的答復

“梁同學”網友:

  您好!您提出“茂名市醫保政策咨詢”的有關問題我局已收悉,非常感謝您對我市醫保工作的關注?,F針對您提出的問題,為您解答如下:

  一、茂名市醫療保險參保職工是否自動繳納職工補充醫療保險?補充醫療保險和職工基本醫療保險一樣,屬于強制參保的嗎?

  2014年,我市印發《茂名市人民政府辦公室關于實行城鎮職工補充醫療保險的通知》(茂府辦〔2014〕48號)(以下簡稱茂府辦〔2014〕48號文),建立城鎮職工補充醫療保險制度,保障對象為我市城鎮職工基本醫療保險參保人。城鎮職工補充醫療保險費與基本醫療保險費一起繳交,實行財政專戶管理,由個人賬戶、統籌基金和用人單位按每人每月6元(其中個人賬戶劃1元、統籌基金劃2元、用人單位交3元)的標準共同繳納;屬靈活就業人員的參保人按每人每月4元的標準與基本醫療保險費一同繳交。

  二、茂名市社保目錄中乙類藥、乙類診療項目和乙類器材的報銷比例分別是多少?個人先行自付比例分別是多少?

  根據《關于印發<廣東省城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法>的通知》(粵勞社〔2000〕303號)和茂社?!?001〕7號文,使用“乙類目錄”的藥品所發生的藥品費用,先由參保人個人自費10%的費用后,再按基本醫療保險的有關規定支付。根據《關于進一步調整我市基本醫療保險有關政策的通知》(茂府規〔2018〕13號),我市基本醫療保險藥品目錄范圍內的中成藥(乙類)和醫院中藥自制劑,參保人個人自付比例由10%調整為5%?;踞t療保險藥品目錄范圍內的中成藥(甲類)、中藥飲片按100%的標準納入基本醫療保險支付范圍,按照基本醫療保險政策有關規定支付。

  根據《關于印發<廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法>的通知》(粵勞社〔2000〕304號)和《轉發市勞動和社會保障局關于進一步完善茂名市市區職工基本醫療保險制度的意見的通知》(茂府辦〔2003〕14號),省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料自付30%,但參保職工在住院治療時所使用的一次性低值(10元以下)、易耗醫用材料,職工不再自付,列入統籌基金支付。

  具體報銷比例按我市相應級別定點醫療機構住院支付比例由統籌基金支付。例如,城鎮參保職工在鄉鎮衛生院、一級(含未定級)、二級、三級定點醫療機構的住院報銷比例分別為90%、90%、80%、80%。

  三、住院待遇中的起付標準是單次的還是可以年度累計?

  根據《印發<茂名市城鎮職工基本醫療保險暫行規定>的通知》(茂府〔2000〕45號)和《關于進一步調整我市基本醫療保險有關政策的通知》(茂府規〔2018〕13號),統籌基金的起付標準按醫院的等級分別設定,按次計算,起付標準以內的費用由參保人個人自付。我市基本醫療保險參保人在本市內鄉鎮衛生院,一級(含未定級)、二級、三級和市外定點醫療機構住院,統籌基金支付的住院報銷起付標準分別為:200元、200元、500元、700元和1000元。

  四、職工補充醫保報銷的個人自付費用年度累計超過1萬元以上部分,此部分是否含住院起付線?

  根據茂府辦〔2014〕48號文,參保人在一個自然年度內(每年1月1日至12月31日)符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內的自付費用(不含基本醫療保險起付標準和自費費用)年度累計超過1萬元部分和城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分,納入城鎮職工補充醫療保險保障范圍,支付比例為80%,年度最高支付限額為40萬元。因此,納入職工補充醫療保險報銷范圍的個人自付費用不含基本醫療保險起付標準(住院起付線)和自費費用,年度累計超過1萬元部分和職工醫保最高支付限額以上部分,按比例報銷。

  五、職工補充醫保報銷的個人自付費用是否既包含門診自付又含住院自付?

  根據茂府辦〔2014〕48號文,城鎮職工補充醫療保險符合政策規定的自付費用,既包括住院的符合政策規定的個人自付醫療費用,也包括門診特定病種和因急診,搶救并收治入院治療所發生的符合政策規定的個人自付醫療費用。因此,職工補充醫保報銷的個人自付費用中的門診自付費用僅僅指門診特定病種和因急診,搶救并收治入院治療所發生的符合政策的個人自付醫療費用。

  最后,感謝您對我們工作的支持和理解,也歡迎您繼續關注醫保工作,祝您生活愉快!

  茂名市醫療保障局

  2020年1月9日


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